お問い合わせいただきましてありがとうございます。
下記の項目をご入力ください。近日中に担当者より連絡させていただきます。
※お盆期間中は通常より対応が遅くなる場合がございます。あらかじめご了承ください。

• ■個人情報保護法の方針と取扱いについて
• ・定員や講師等の都合により、ご希望に添えなくなる場合がありますことご了承ください。
• ・ご入会フォームではありませんのでご安心ください。
• ※は必須項目です。ご記入漏れがありますと送信できませんのでご注意ください。

ご希望の会場名

高槻店／高槻センター

ご希望のコース

オリジナルレッスン

ご希望のレッスン

エレクトーン個人レッスン

ご希望日時

例：2015年 10月 15日希望、2015/10/15～等 ・ご希望日時は、該当ページまたはチラシをご参照の上、ご記入ください。 ・未記入にされた場合、こちらからの返信メールにてご案内差し上げます。

お名前※

例：十字屋　太郎

ふりがな※

例：じゅうじや　たろう

郵便番号

〒-

都道府県

• 都道府県を選択 京都府 滋賀県 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 新潟県 福井県 石川県 富山県 長野県 山梨県 東京都 神奈川県 埼玉県 千葉県 茨城県 群馬県 栃木県 愛知県 三重県 岐阜県 静岡県 広島県 岡山県 鳥取県 島根県 山口県 徳島県 香川県 高知県 愛媛県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

ご住所

お電話番号※

--

FAX番号

--

メールアドレス※

メールアドレス（再入力）※

生年月日※

性別

男性 女性

ご職業

ご経験

• あり
• 年

なし

ご連絡方法

• メールアドレス
• お電話
• FAX

このサイトを何でお知りになりましたか？
(複数選択可)

• インターネット
• メール
• 店頭
• チラシ・パンフ・ポスター
• タウンページ
• 知人・友人から
• その他

お問い合わせ内容